ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 декабря 2012 г. N 477
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
УЧАСТНИКОВ ОМС ПО УЧЕТУ И ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 11.01.2013 N 7)
С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС и включением в систему ОМС скорой медицинской помощи приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.02.2013 Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области (далее - Регламент) (прилагается), начиная с отчетного периода "январь 2013 года".
2. Признать утратившим силу с 01.02.2013 Приказ ТФОМС от 26.06.2012 N 240 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области".
3. Финансово-экономическому управлению (Губарева И.Д.) обеспечить:
1) в срок до 07.12.2012 разработку приказа ТФОМС "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения Территориальной программы ОМС с 01.01.2013";
2) в срок до 31.01.2013 внесение изменений в Приказ ТФОМС от 16.05.2011 N 158 "Об утверждении форм Актов сверки расчетов между участниками обязательного медицинского страхования и Порядка формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";
3) в срок до 01.02.2013 внесение изменений в Приказ ТФОМС от 18.07.2012 N 278 "Об организации работы по исполнению Приказа Росстата от 29.12.2011 N 519".
4. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.) обеспечить разработку (доработку) программного обеспечения ИАС-4:
Срок
|
Функции ИАС-4
|
Цель
|
31.01.2013
|
А72 "Реестры", "Справочник МЭС"
|
Разделение МЭС
круглосуточного и
дневного
стационара
|
31.01.2013
|
А72 "Реестры"
|
Изменение
алгоритма расчета
сумм для реестров
круглосуточного и
дневного
стационара
|
31.01.2013
|
А72 "Реестры", "Формирование счетов
на содержание", "Анализ работы стационара,
СЗП", "Анализ структуры посещений", А47
"Учет по МТР", "Предъявленные и оплаченные
счета на содержание", "Предъявленные и
оплаченные реестры", А49 "Распоряжения"
|
учет СМП и счетов
на содержание
|
01.03.2013
|
"Финсостояние", "Краткая оперативная
информация", А82 "Проведение экспертизы"
|
15.03.2013
|
"Акт сверки СМО-ТФОМС", "Акт сверки МО-СМО"
|
20.04.2013
|
"Заготовки форм 14"
|
01.05.2013
|
"Персональные данные по стационару, АПП,
СЗП", "Миграция по стационару, АПП, СЗП",
"Журналы загрузки по стационару, АПП, СЗП",
Информационно-справочная система по МТР
|
5. Директорам межмуниципальных филиалов:
1) в срок до 31.01.2013 средствами А41 "Ведение/просмотр данных о МУ" актуализировать информацию о структуре МО, оказывающих скорую медицинскую помощь, в том числе самостоятельных станций СМП:
- выделить отделения с типом 2 - "Поликлиника";
- указать для каждого отделения уровень, соответствующий выданным сертификатам, при отсутствии сертификата указать уровень "2";
2) довести содержание настоящего Приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
6. Контроль исполнения настоящего Приказа оставляю за собой.
И.о. директора
А.Ю.БАХЛЫКОВ
Утвержден
Приказом ТФОМС
Свердловской области
от 5 декабря 2012 г. N 477
РЕГЛАМЕНТ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС ПРИ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 11.01.2013 N 7)
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с:
1.1.1. Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
1.1.2. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (редакция от 16.08.2011) "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
1.1.3. Офертой (предложением) по осуществлению информационного взаимодействия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 16.11.2009 N 182.
1.1.4. Порядком организации on-line доступа медицинских организаций к ИАС-4 (приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 23 июля 2010 года N 717-п/201).
1.2. Перечень сокращений, используемых в Регламенте:
Сокращение
|
Определение
|
АП
|
Амбулаторная медицинская помощь
|
Дневной стационар
|
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров
|
Заявка на авансирование
|
Заявка на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
|
Заявка на получение
целевых средств
|
Заявка на получение целевых средств на оплату
счетов за оказанную медицинскую помощь
|
ИАС 4
|
Интегрированная автоматизированная система ТФОМС
|
Комиссия
|
Комиссия по разработке Территориальной программы
ОМС
|
МО
|
Медицинская организация
|
МЭК
|
Медико-экономический контроль
|
НСЗ
|
Нормированный страховой запас ТФОМС
|
ОВП
|
Общая врачебная практика
|
ОМС
|
Обязательное медицинское страхование
|
Отчетный месяц
|
Месяц, в котором медицинской организацией оказана
медицинская помощь застрахованным лицам, в том
числе завершены ранее начатые случаи оказания
помощи
|
Плательщик
|
Плательщик, в адрес которого выставлен счет
за оказанную медицинскую помощь - СМО или ТФОМС
|
Реестры
|
Электронные реестры медицинской помощи, оказанной
на территории Свердловской области
|
Регистр
|
Региональный сегмент единого регистра
застрахованных лиц
|
СМП
|
Скорая медицинская помощь
|
СМО
|
Страховая медицинская организация
|
Стационар
|
Медицинская помощь в стационарных условиях
|
Счет
|
Счет на оплату медицинской помощи, сформированный
на основании базовых тарифов
|
Счет на содержание
|
Счет на оплату медицинской помощи, сформированный
на основании тарифов на содержание
|
ТП ОМС
|
Территориальная программа ОМС
|
ТФОМС
|
Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Свердловской области
|
ФАП
|
Фельдшерско-акушерский пункт
|
Филиал
|
Межмуниципальный филиал ТФОМС
|
ФЛК
|
Форматно-логический контроль
|
ФФОМС
|
Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования
|
ЦБД
|
Центральная база данных ТФОМС
|
2. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
2.1. Ежемесячно формирует электронные реестры медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам:
- в разрезе условий оказания медицинской помощи (Стационар, Дневной стационар, АП, СМП);
- включая в реестры все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц (дата выписки, дата вызова, дата последнего посещения в талоне принадлежат отчетному месяцу).
Формирование реестров СМП осуществляется аналогично правилам формирования реестров АП. Реестр СМП содержит только коды вызовов с первой цифрой 8, 9.
2.2. Определяет код СМО по застрахованным лицам, которым была оказана медицинская помощь, по реквизитам документов, действующим в период оказания медицинской помощи (полиса ОМС, выданного до 01.05.2011, временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, полиса ОМС единого образца), по Регистру:
- посредством WEB-сервиса "ON-LINE проверка полиса" (для МО - участников межсетевого взаимодействия, имеющих соответствующее программное обеспечение, при обращении граждан за медицинской помощью);
- на основании электронного запроса в соответствии с Инструкцией по электронному запросу кода СМО (прилагается);
- на основании данных о коде СМО из полиса, при отсутствии полиса в Регистре.
2.3. Осуществляет ФЛК реестра средствами ИАС-4 А72 "Реестры" в целях:
2.3.1. Проверки реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС.
2.3.2. Проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности.
2.4. Представляет в Филиал по принадлежности Реестры, с кодами СМО (Филиала), но без присвоения N счетов по каждому Плательщику, в сроки, согласованные с Филиалом за неполный отчетный месяц (декада, полмесяца, 2 декады, реестр формируется нарастающим итогом с начала месяца) и в течение первых двух рабочих дней месяца за полный отчетный месяц для проведения ФЛК Филиалом.
2.5. После согласования с Филиалом представляет Реестры с кодами СМО, с присвоенными номерами счетов по каждой СМО в Филиал для загрузки в ЦБД. Реестры предоставляются полным комплектом - по всем условиям оказания медицинской помощи, по Плательщикам.
2.6. В течение 1 рабочего дня после получения разрешения от Филиала предоставляет реестры (полностью соответствующие загруженным Филиалом в ЦБД) в СМО (Филиал).
2.7. Подтверждает корректность ввода информации по ошибкам, связанным с Регистром.
2.8. Проводит корректировку реестров, не прошедших ФЛК в Филиале и МЭК СМО.
2.9. Ежемесячно средствами функции ИАС-4 "Формирование счетов на содержание" формирует Счета на содержание по условиям оказания медицинской помощи Стационар, АП, Дневной стационар, СМП. При формировании Счета на содержание в поле "Наименование услуги" указывает: "Счет на содержание к счету от _______ N _____ за медицинскую помощь (Стационар, АП, Дневной стационар, СМП) за _____ (период), количество (для Стационара - койко-дней, для Дневного стационара - пациенто-дней, для АП - посещений, для СМП - вызовов) - ______, тариф на содержание ________ руб.".
2.10. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты Плательщику.
Передает в СМО Протокол ФЛК, включающий ошибки, связанные с Регистром, по которым МО подтвердило корректность ввода информации, в электронном виде. Извещает Филиал о передаче счетов в СМО.
Ошибки, связанные с Регистром:
93
|
Полис (вр. св-во) выдан позднее периода лечения
|
95
|
Номер полиса (вр. св-ва) не принадлежит застрахованному
Свердловской области
|
96
|
N полиса (вр. св-ва) неактуален в Регистре
|
99
|
N полиса (вр. св-ва) отсутствует в Регистре
|
101
|
Ф.И.О. пациента не соответствует данным Регистра
|
964
|
Номер полиса (вр. св-ва) принадлежит умершему
|
2.11. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.
2.12. Направляет в СМО в срок до 5 числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи в размере до 55% от среднемесячного объема средств на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца (с выделением в заявке средств на авансирование расходов по содержанию).
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 11.01.2013 N 7)
2.13. Ежемесячно предоставляет в СМО и ТФОМС отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи и иную отчетность в порядке и по формам, установленным ФФОМС.
2.14. Взаимодействие участников ОМС в части формирования и приема счетов и реестров, предоставляемых в адрес ТФОМС, осуществляется в соответствии с Порядком работы и взаимодействия медицинских организаций и ТФОМС Свердловской области по осуществлению расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, по видам, включенным в базовую программу ОМС, утвержденным приказом ТФОМС.
|
