Республики Крым «Крымэнерго»

Форма №3

АНКЕТА УЧАСТНИКА ЗАКУПКИ
Наименование Участника закупки ____________________________

№ п/п	Наименование	Сведения об Участнике закупки
1.	Организационно-правовая форма и фирменное наименование Участника закупки
2.	Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или ФИО всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
3.	Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (дата и номер, кем выдано)
4.	ИНН, ОКПО, ОКТМО Участника закупки
5.	Юридический адрес
6.	Почтовый адрес
7.	Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
8.	Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника закупки в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
9.	Телефоны Участника закупки (с указанием кода города)
10.	Факс Участника закупки (с указанием кода города)
11.	Адрес электронной почты Участника закупки
12.	Фамилия, имя и отчество руководителя Участника закупки, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника закупки, с указанием должности и контактного телефона
13.	Фамилия, имя и отчество главного бухгалтера Участника закупки
14.	Фамилия, имя и отчество ответственного лица Участника закупки с указанием должности и контактного телефона

Должность, фамилия, инициалы, подпись уполномоченного лица

Печать (для юридических лиц) при наличии
Инструкция по заполнению:

1. 
   Данную инструкцию не следует воспроизводить в документах, подготовленных Участником закупки.
   
2. 
   Участник закупки указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму) и свой адрес.
   
3. 
   Участники закупки должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям. В случае отсутствия каких-либо данных указать слово «нет».
   
4. 
   В графе 8 «Банковские реквизиты…» указываются реквизиты, которые будут использованы при заключении Договора.
   

Форма №4

Декларация

о соответствии участника закупки критериям отнесения к субъектам

малого и среднего предпринимательства, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 года № 209–ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», Участника закупки запроса предложений:

«Запасные части для ремонта автомобилей»

Подтверждаем, что__________________________________________________________________ (указывается наименование участника закупки)

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 года № 209–ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" удовлетворяет критериям отнесения организации к субъектам_______________________________________________________

(указывается субъект малого или среднего предпринимательства в зависимости от критериев отнесения)

предпринимательства, и сообщаем следующую информацию:

1. Адрес местонахождения (юридический адрес): ________________________________.

2. ИНН/КПП:______________________________________________________________.

(N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

3. ОГРН:___________________________________________________________________.

4. Сведения о наличии (об отсутствии) сведений в реестре субъектов малого и среднего предпринимательства субъекта Российской Федерации (в случае ведения такого реестра органом государственной власти субъекта Российской Федерации): _____________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного органа, дата внесения в реестр и номер в реестре)

5. Сведения о соответствии критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, а также сведения о производимых товарах, работах, услугах и видах деятельности*:

N п/п	Наименование сведений**	Малые предприятия	Средние предприятия	Показатель
1***	2	3	4	5
1.	Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц не должна превышать двадцать пять процентов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов акционерных инвестиционных фондов, состав имущества закрытых паевых инвестиционных фондов, состав общего имущества инвестиционных товариществ), процентов	не более 25
2.	Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) иностранных юридических лиц, процентов	не более 49
3.	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, процентов	не более 49
4.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год (определяется с учетом всех работников, в том числе работающих по договорам гражданско-правового характера или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений указанных микропредприятия, малого предприятия или среднего предприятия) за последние 3 года, человек	до 100 включительно	от 101 до 250 включительно	указывается количество человек (за каждый год)
		до 15 - микропредприятие
5.	Выручка от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за последние 3 года, млн. рублей	800	2000	указывается в млн. рублей (за каждый год)
		120 в год - микропредприятие
6.	Сведения о видах деятельности юридического лица согласно учредительным документам или о видах деятельности физического лица, внесенного в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
7.	Сведения о производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
8	Сведения об участии в утвержденных программах партнерства отдельных заказчиков с субъектами малого и среднего предпринимательства	да (нет) (в случае участия - наименование заказчика, реализующего программу партнерства)
9.	Наличие сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестре участников программ партнерства	да (нет) (при наличии - наименование заказчика - держателя реестра участников программ партнерства)
10.	Наличие опыта исполнения государственных, муниципальных контрактов, гражданско-правовых договоров бюджетных учреждений либо договоров, заключенных с юридическими лицами, подпадающими под действие Федерального закона "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц"	да (нет) (при наличии - количество исполненных контрактов и общая сумма)
11.	Сведения о наличии опыта производства и поставки продукции, включенной в реестр инновационной продукции	да (нет)
12.	Сведения о наличии у субъекта малого и среднего предпринимательства статуса лица, участвующего в реализации проекта создания и обеспечения функционирования территориально обособленного комплекса (инновационного центра "Сколково")
13.	Сведения о том, что руководитель, члены коллегиального исполнительного органа, главный бухгалтер субъекта малого и среднего предпринимательства не имеют судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также о том, что в отношении указанных физических лиц не применялось наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, связанной с деятельностью субъекта малого и среднего предпринимательства, и административное наказание в виде дисквалификации	да (нет)
14.	Информация о наличии сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестрах недобросовестных поставщиков, предусмотренных Федеральным законом "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" и Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"	да (нет)

Должность, фамилия, инициалы, подпись уполномоченного лица

Печать (для юридических лиц) при наличии

Инструкции по заполнению:

Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных Участником закупки.
* Категория субъекта малого или среднего предпринимательства изменяется только в случае, если предельные значения выше или ниже предельных значений, указанных в пункте 4 настоящего документа, в течение 3 календарных лет, следующих один за другим.
** Ограничения по суммарной доле участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) иностранных юридических лиц, суммарной доле участия, принадлежащей одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, не распространяются на хозяйственные общества, хозяйственные партнерства, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) соответственно таких хозяйственных обществ, хозяйственных партнерств - бюджетным, автономным научным учреждениям либо являющимся бюджетными учреждениями, автономными учреждениями образовательным организациям высшего образования, на юридические лица, получившие статус участника проекта в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково", на юридические лица, учредителями (участниками) которых являются юридические лица, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень юридических лиц, предоставляющих государственную поддержку инновационной деятельности в формах, установленных Федеральным законом от 23 августа 1996 г. N 127-ФЗ "О науке и государственной научно-технической политике".
*** Пункты 1 - 7 являются обязательными для заполнения.

Форма №5
Председателю закупочной комиссии

Балюкову С.М.
СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт

, выдан

, кем выдан

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

(код подразделения)

проживающий по адресу:

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

(улица, дом, корпус, квартира)

даю свое согласие Государственному унитарному предприятию Республики Крым «Крымэнерго» (далее Заказчик) на ознакомление, получение, обработку, хранение и передачу приведенных в заявке моих персональных данных (ФИО, контактная информация, фотографии, информация об образовании, информация о трудовой деятельности, сведений обо мне, о составе семьи и имеющегося недвижимого имущества и т.п.), предоставленных мною документов в соответствии с Федеральным законом от 18.07.2011 г. № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц», Положением о закупке товаров, работ, услуг для нужд Государственного унитарного предприятия Республики Крым «Крымэнерго», утвержденным приказом директора ГУП РК «Крымэнерго» от 14.01.2015 г. №3, для проведения запроса предложений на закупку: «Запасные части для ремонта автомобилей» и размещение моих персональных данных в Реестре договоров, заключенных Заказчиками по результатам закупки.

Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ. Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Заказчиком законодательства Российской Федерации.
Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

(Дата) (Фамилия, имя, отчество) (Подпись)

«Запасные части для ремонта автомобилей»